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中新网上海新闻1月19日电(记者 姜煜)近日，新风天域集团旗下的中高端医疗险服务商柏盛健康发布了《管理式医疗险进阶实践手册》(以下简称《实践手册》)。
在国家“1+3+N”多层次医疗保障体系加速构建、DRG/DIP支付改革纵深推进的关键节点，这份凝聚实战经验的手册首次系统性解构管理式医疗险的中国本土化定义与落地路径，为破解行业“成本失控-体验缺失”困局提供了可操作的解决方案，推动商业健康险从“被动支付”向“价值管理”的转型进入实质阶段。 政策市场双向赋能 行业转型迎来关键契机 近年来，我国商业健康险市场规模持续扩容，2014年至2024年保费收入从1587亿元跃升至9773亿元，年均复合增速达20%，已成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。但与此同时，行业增长瓶颈日益凸显，2025年上半年健康险保费同比仅增长2.32%，显著低于保险业整体5.04%的增速。 政策层面的引导信号愈发清晰。国家医保局2026年最新答复明确提出，推动商业健康保险与基本医保错位发展、功能衔接，加快构建“1+3+N”多层次医疗保障体系。随着首版商保创新药目录落地，19种高值创新药及5款CAR-T疗法纳入保障范围，19个省份已出台政策支持商保与医保一站式结算、共享医保数据，为商业健康险创新发展扫清制度障碍。与此同时，DRG/DIP支付方式改革全面推进，医疗机构从“多做多赚”转向“控本增效”成为行业刚需，为管理式医疗落地创造了有利政策环境。 市场需求的结构性变化更为迫切。柏盛健康《实践手册》指出，我国现有3.3亿心血管病患者、1.5亿糖尿病患者，未来10年“带癌生存”群体或将突破5000万，庞大的慢病与重疾人群催生长期医疗管理刚性需求。企业端对健康福利的重视程度持续提升，健康福利已从“成本项”升级为人才竞争的“战略资产”，但传统团险“被动理赔”模式难以满足多元化、全周期健康保障需求。 本土化定义破局 重构医疗保障价值生态 《实践手册》首次明确中国本土化管理式医疗险双重内涵：“管理式”强调专业能力深度介入诊疗决策全过程，而非单纯事后控费；“医疗险”突破传统支付通道属性，成为连接消费者、医疗机构与支付方的正向激励机制。基于这一理念，柏盛健康通过自建医疗服务品牌Pace沛领医疗，实现专业医疗服务与保险支付的有机融合，形成兼具本土适配性与实践可行性的创新路径。 围绕“管好健康、管好费用、管好体验”核心价值模型，《实践手册》构建五大关键维度协同闭环：医疗机构管理层面，建立价值导向支付体系，与DRG/DIP改革正向呼应；企业支付端管理层面，通过福利项穿透式分析，破解总赔付率掩盖的结构性风险；需求端分层管理层面，基于数据实施差异化干预，重塑科学就医路径；重大案件管理层面，通过早期预警与全病程介入，实现临床获益与成本控制统一；数字化服务生态层面，构建千人千面服务体系，让每一次健康触达都成为信任积累。 三重管理落地见效 多方共赢格局加速形成 理念突破需要扎实实操支撑，《实践手册》开源的“三重管理”路径，让管理式医疗从抽象概念变为可落地解决方案，成效在多个应用场景得到充分验证。 家庭医生制度构建健康管理基础防线。柏盛健康通过Pace沛领医疗，为会员配备专属微信服务群，家庭医生PCP与私人健康管家PCM组成“健康陪跑团”，提供7×24小时响应服务，形成“健康问题先咨询”的科学就医新习惯。数据显示，一次有效线上问诊后，85%的企业核心人才30天内未因同一问题发起线下理赔，大幅减少“小病大看”无效支出。针对慢病人群，家庭医生体系则提供持续用药提醒、指标跟踪与方案调整。 精准控费聚焦剔除无效支出。柏盛健康通过数据穿透管理，摒弃笼统总赔付率核算，将赔付拆解为住院、门诊、牙科等细分模块，追踪人均就诊次数和次均费用，对异常集中医疗需求及时预警介入。支付机制创新方面，与医疗机构合作推行“全病程打包支付”，将手术及术后康复全周期纳入保障，让医院从“手术实施者”转变为“疗效责任人”。某全球500强企业转保后，门诊就诊人数下降 41%，成功拦截不合理费用46万元，实现企业福利成本可控与员工健康体验提升的双重优化。 (此文不代表本网站观点，仅代表作者言论，由此文引发的各种争议，本网站声明免责,也不承担连带责任。) |
